“§ 4 Verordnungsvoraussetzungen von außerklinischer Intensivpflege

Die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege ist bei Versicherten zulässig, bei denen wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft notwendig ist, weil eine sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar erforderlich ist, wobei die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden können.

(2) Bei der Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen kann nicht alleine auf das
Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Tracheostomas abgestellt werden.”

So hat der Gesetzgeber die Verordnung der außerklinischen Intensivpflege definiert.
Ist doch recht einfach, oder? Wieso gibt es trotzdem so viele Streitfälle? Wer legt denn fest, ob mein Angehöriger zu dem Personenkreis gehört oder nicht?

Wie wird überhaupt die Intensivpflichtigkeit beantragt?

Dieser Blogeintrag soll ihnen einen groben Überblick über die Vorgehensweise aufzeigen.

Ich möchte das gerne anhand eines Fallbeispieles tun:

Eine 73-jährige Dame kommt ins Krankenhaus mit einem Schlaganfall. Sie ist nicht ansprechbar, aber atmet noch selbstständig. Sie bewegt Arme und Beine noch. Sie verschluckt sich permanent an ihrem Speichel. Im CT (Computertomografie) sieht man einen ausgeprägten Befund…

…nach ein paar Tagen entwickelt die Dame eine Lungenentzündung und muss für ein paar Tage beatmet werden. Der CT- Befund verschlechtert sich. Man entscheidet sich, die Frau zu tracheotomieren und eine Trachealkanüle einzusetzen. Dies macht man, um weitere Aspirationen (Verschlucken) zu verhindern und die Atemwege zu sichern. Nach ein paar Tagen ist die Lungenentzündung behandelt, der CT Befund ist stabil, aber die Trachealkanüle kann nicht entfernt werden (frustranes Weaning). Die Frau wird leider nicht adäquat wach und eine Anschlussreha wird abgelehnt.

Jetzt stellt sich die Frage wie es mit der Patientin weitergeht.

Im Krankenhaus kann sie nicht bleiben, weil sie austherapiert ist. Also wird mit den Angehörigen eine außerklinische Versorgungsform angestrebt. Das kann eine Intensivpflege-WG sein oder eine 1:1 Versorgung.

Im Krankenhaus läuft das meistens über den Sozialdienst, der einen Antrag bei der zuständigen Krankenkasse stellt. Die Krankenkasse leitet den Antrag weiter an den MDK (Medizinische Dienst der Krankenversicherung), der anhand der Aktenlage entscheidet, ob eine Intensivpflichtigkeit vorliegt oder nicht. In diesem Fall gehen wir von einem positiven Bescheid aus. Dann wird die Patientin im Krankenhaus mit Pflegegrad 2 eingestuft, sogenannte Schnelleinstufung.

Das ist wichtig, damit man für die Patientin Hilfsmittel (Rollstuhl, Lifter, Pflegebett etc.) beantragen kann.

Auch dies geschieht schon im Krankenhaus. Wenn die Hilfsmittel genehmigt worden sind,  kümmert sich der Pflegedienst zusammen mit den Anbietern der Hilfsmittel um die Organisation, damit die Hilfsmittel in der Häuslichkeit sind, bevor der Patient nach Hause kommt. 

Aber wie kommt der Angehörige an den passenden Pflegedienst?

Oft sind Angehörige mit dieser Frage überfordert.

Theoretisch darf der Sozialdienst Ihnen keinen Pflegedienst empfehlen. Das geschieht aus rechtlichen Gründen. Einen Anbieter (Provider) von Hilfsmitteln darf der Sozialdienst übrigens genauso wenig empfehlen! Trotzdem lassen die Sozialdienste in den meisten Fällen die Betroffenen nicht allein und unterstützen bei der Suche.

Die OPSEO Gruppe hat eine Zentralstelle (Casemanagement), die den Angehörigen den passenden Pflegedienst in ihrer Region zuweisen kann. Ein gutes Hilfsmittel ist auch der Pflegenavigator der AOK. Dort finden sie alle Pflegedienste in ihrer Nähe. Oder sprechen sie einfach mit Ihrer Krankenkasse, die können Ihnen auch weiterhelfen.

Haben sich die Angehörigen für einen Pflegedienst entschieden -bestenfalls für uns- gibt es ein Erstgespräch um sich über die weitere Vorgehensweise auszutauschen. Dann wird ein Tag für die Entlassung des Patienten zusammen mit den behandelten Ärzten festgelegt.

Erst dann kann die Versorgung in der Häuslichkeit beginnen.

Was ist, wenn der Klient schon in der Häuslichkeit ist und die Angehörigen dann die Intensivpflichtigkeit beantragen möchten?

Wichtig ist, die zuständige Krankenkasse mit ins Boot zu nehmen und einen Antrag zu stellen. Da kann Ihre Kasse Sie unterstützen. Desweiteren muss der Hausarzt oder besser noch ein Facharzt die Notwendigkeit einer Intensivpflichtigkeit attestieren. Der MDK überprüft das Attest und eine Entscheidung wird getroffen. Dieses Procedere dauert erfahrungsgemäß deutlich länger als ein Antrag in einer Einrichtung.

Man muss trotzdem sagen, dass immer noch viele Anträge abgelehnt werden. Es lohnt sich dann auf jeden Fall, einen Widerspruch einzulegen.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen ein wenig Klarheit vermitteln. Sollten Sie Fragen haben, können Sie mich gerne kontaktieren.

Gerade bei diesem komplexen Thema ersetzt nichts das persönliche Gespräch.

Fühlen Sie sich alleingelassen oder überfordert?

Suchen Sie sich Unterstützung!

Gerne auch bei der CP Intensivpflege GmbH oder der OPSEO Gruppe.

Ich hoffe, es hat Ihnen gefallen und es hat ein paar Fragen zur “Diagnose der Intensivpflichtigkeit” geklärt. Wenn Sie mehr von CP sehen und erfahren möchten, schauen Sie doch mal auf Social Media vorbei. Das würde mich sehr freuen. Genauso freue ich mich über einen Kommentar oder ein Like zu diesem Blogbeitrag.

Bis zum nächsten Blogeintrag!

Servus

IHR

Carsten Lehle